La Gangrène Fournier Il s'agit d'une infection des tissus mous intense et destructrice qui touche les zones périnéale et génitale. La progression rapide de l'infection et sa capacité à affecter divers tissus pour produire une nécrose, est la principale caractéristique de cette pathologie. L'extension à l'abdomen ou aux cuisses est possible en raison de l'intensité de l'image.
Cette gangrène est considérée comme un type de fasciite nécrosante, une infection bactérienne qui progresse rapidement et envahit les plans profonds - même le fascia qui recouvre les muscles - jusqu'à les détruire. La progression rapide de l'infection et un risque élevé de mortalité en font une urgence médicale..
Cette infection porte le nom du médecin qui l'a décrite le premier. En 1883, le vénéréologue français Jean-Alfred Fournier a observé la présence d'une fasciite nécrosante dans les organes génitaux de jeunes hommes. La découverte était très rare, étant attribuée à l'action simultanée de plusieurs agents bactériens.
Les causes de cette pathologie sont diverses et dépendent de l'association de plusieurs facteurs. L'âge, l'immunosuppression et les maladies chroniques telles que le diabète sont des facteurs prédisposant à la fasciite nécrosante..
La gangrène de Fournier est une maladie très rare. On estime que sa prévalence est de 0,02% par rapport aux autres pathologies. Elle est plus fréquente chez les hommes et la tranche d'âge la plus touchée est celle des personnes âgées, à partir de 60 ans. Les conditions de traumatisme et d'immunosuppression sont des facteurs déterminants de son apparition chez les jeunes.
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La caractéristique clinique la plus significative de la gangrène de Fournier est l'évolution rapide et l'agressivité de la maladie. Initialement, il se présente comme une image infectieuse des tissus mous périnéaux. Par la suite, la progression est rapide, entraînant une mort tissulaire -ou une nécrose- dans un court laps de temps.
La douleur localisée est un symptôme présent dès le début de la maladie. Les symptômes et les signes cliniques associés sont un malaise, de la fièvre et un gonflement local avec rougeur, œdème et chaleur. L'intensité de la douleur est souvent disproportionnée par rapport aux signes cliniques d'inflammation.
- Inconfort non spécifique.
- Fièvre.
- Douleur, le symptôme initial, qui peut disparaître à mesure que la nécrose progresse et détruit les nerfs sensoriels.
- Inflammation, exprimée en œdème, rougeur et chaleur locale.
- Destruction massive des tissus superficiels et profonds ou gangrène. Ceci est causé par une infection bactérienne des tissus. Une conséquence est l'obstruction des artères de petit calibre - endartérite oblitérante - qui augmente la nécrose tissulaire..
- Signes de choc. L'infection peut devenir généralisée, produisant une hypotension, une tachycardie, une oligurie, une déshydratation, une altération neurologique et un coma..
- Quelques jours plus tôt, des symptômes non spécifiques tels que faiblesse, douleur légère et diffuse et fièvre peuvent survenir. Ces premiers symptômes ne fournissent aucune indication de l'infection qui les a provoqués..
- Une sensibilité accrue dans la région périnéale, génitale ou périanale est rapidement suivie d'une douleur intense. Les premiers signes d'inflammation et d'œdème apparaissent sur la peau, associés à l'état douloureux. Des brûlures et des démangeaisons peuvent survenir dans la zone touchée.
- En quelques heures ou quelques jours, l'inflammation locale et la douleur deviennent plus intenses. La réponse au traitement initial avec des analgésiques et des antibiotiques est faible.
- Apparition des premiers changements trophiques de la peau. Il devient sombre et terne. Des crépitements peuvent être ressentis au toucher, en raison de l'accumulation de gaz sous l'épiderme. Le frotter sur la peau le fait se détacher facilement, en raison de l'épidermolyse. La douleur peut disparaître en raison de la mort des tissus.
- Mise en place de la gangrène. Les premiers signes de destruction tissulaire sont suivis de zones dévitalisées, avec présence d'abcès ou d'écoulement purulent. L'infection se propage sous la peau au tissu cellulaire sous-cutané, au fascia musculaire et même au muscle. La nécrose tissulaire due à l'activité bactérienne produit une odeur nauséabonde caractéristique.
- La profondeur atteinte par l'infection peut provoquer le passage de germes dans la circulation sanguine. Dans ce cas, une bactériémie et une septicémie surviennent. Le choc septique est une conséquence de la septicémie et produit une instabilité hémodynamique exprimée en tachycardie et hypotension. Le choc est la cause du décès si l'infection n'est pas contrôlée.
La gangrène de Fournier est une forme de fasciite nécrosante qui se situe principalement dans la région périnéale; c'est-à-dire l'espace entre la région génitale et anale.
Le fascia périnéal ou fascia de Colles est le plus touché; cependant, il peut s'étendre au fascia de Dartos du scrotum ou au fascia de Scarpa abdominal.
Bien que la forme clinique puisse commencer à un moment précis, elle peut continuer à se propager aux zones adjacentes. La propagation de l'infection est due à son agressivité. Selon son point d'origine, trois types de gangrène peuvent être identifiés:
- Zone ou région périnéale.
- Région urogénitale.
- Périanal ou anorectal.
Il existe une relation entre le statut immunologique du patient et la pathogénicité des bactéries responsables de l'infection. Un individu immunodéprimé aura une plus grande sensibilité et peu de défenses contre les infections bactériennes. Les chances de développer la gangrène de Fournier sont très élevées dans ces cas..
Bien que les causes soient les mécanismes directs de l'infection et de la gangrène, des facteurs prédisposants contribueront à son apparition et à son développement..
- Diabète.
- Infection par le VIH.
- Insuffisance rénale.
- Insuffisance hépatique.
- Traitement stéroïdien à long terme.
- Cancer, chimiothérapie ou radiothérapie.
- Alcoolisme.
- Obésité morbide.
- Âge avancé.
- Traumatisme répété de la région périnéale ou génitale.
- Processus infectieux anorectaux: abcès, fissures, fistules.
- Infections génito-urinaires.
- Pyodermatite ou infections cutanées, telles que cellulite ou abcès.
- Brûlures profondes dans la région périnéale, anorectale ou génitale.
- Traumatisme grave de la région périnéale ou génitale.
- Chirurgies compliquées à la fois dans les voies génito-urinaires et dans la région anale ou rectale.
- Cancer dans les régions voisines.
- Laparotomies compliquées.
- Infections intra-abdominales ou pelviennes.
Il est important de garder à l'esprit que chez les individus sensibles, tout processus inflammatoire ou infectieux dans les zones périnéale, génitale ou anale peut provoquer la gangrène de Fournier..
En raison de la gravité du tableau clinique, une action immédiate déterminera la survie du patient. La prise en charge thérapeutique de la gangrène de Fournier doit être multidisciplinaire, selon la cause. Les chirurgiens seront directement responsables, avec le soutien d'internistes, d'intensivistes et d'infectologues.
La gravité et la progression rapide des symptômes de cette maladie justifient un traitement suivant trois lignes d'action: stabiliser le patient, contrôler l'infection et effectuer un nettoyage chirurgical et reconstructif..
Le traitement visera spécifiquement à compenser l'état général du patient, notamment s'il présente une septicémie ou des signes de choc:
- Hydratation intraveineuse.
- Nutrition parentérale.
- Traitement de la maladie sous-jacente.
L'utilisation d'antibiotiques combinés est nécessaire, en raison de la présence de divers types de bactéries. La triple antibiothérapie visera à fournir une large couverture antimicrobienne au patient. Bien que les directives de traitement varient, trois types d'antibiotiques sont combinés:
- Pour les germes Gram positifs: pipéraziline / tazobactam ou ciprofloxacine.
- Couverture contre les germes à Gram négatif: les aminosides comme l'amikacine.
- Germes anaérobies: clindamycine ou métronidazole.
Le traitement chirurgical est le plus important. Cela visera à nettoyer les zones touchées en supprimant le tissu nécrotique.
Cette procédure peut nécessiter plus d'une intervention. Dans un deuxième temps, le tissu endommagé sera réparé pour effectuer une reconstruction anatomique et fonctionnelle..
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