Le terme Kwashiorkor Il est utilisé pour définir un type sévère de malnutrition protéino-calorique chez les enfants. Il s'agit d'un problème de santé publique courant dans les pays pauvres, auquel est associé un taux élevé de morbidité et de mortalité. Il est également connu sous le nom de syndrome différentiel multiple de l'enfance ou de malnutrition œdémateuse..
Son nom vient d'un mot ghanéen, spécifiquement de la langue Kwa, qui signifie «l'enfant déplacé». Il se réfère aux enfants plus âgés qui cessent d'être allaités à la naissance de leurs frères et sœurs. Leur alimentation est généralement remplacée par des amidons végétaux riches en glucides mais très peu en protéines..
La malnutrition primaire est généralement causée par la concomitance de divers facteurs environnementaux et organiques. Cependant, même avec les multiples études sur le sujet qui ont été menées, son étiologie fondamentale n'est pas claire. Les phénomènes physiopathologiques qui se produisent au cours de cette condition ont même des origines intra-utérines et pré-orales..
Les symptômes du patient atteint de Kwashiorkor sont très dramatiques et fleuris. Ils ont des altérations dans de nombreux systèmes corporels, ce qui fait de ces enfants un recueil ambulant de pathologie pédiatrique. Heureusement, lorsque le traitement approprié est institué à temps, la réponse est généralement satisfaisante et rapide..
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Les signes et symptômes du Kwashiorkor sont très divers dans leur présentation et leur gravité. Pratiquement tous les organes de l'économie sont touchés, certains plus que d'autres et avec un ordre d'apparition différent. Les plus importants sont décrits ci-dessous:
Parmi les premiers changements que présentent les enfants atteints de Kwashiorkor, il y a des changements dans la couleur de la peau et des cheveux..
La peau présente des zones d'hypo ou d'hyperpigmentation irrégulières, devenant également épaisses, squameuses et sèches. Il peut y avoir une acrocyanose distale des mains et des pieds, associée à une maladie vasculaire périphérique.
Les cheveux deviennent cassants et fins, secs au toucher et cassants, et des plaques d'alopécie peuvent être dispersées sur le cuir chevelu. L'une des caractéristiques les plus frappantes de la malnutrition est la décoloration progressive des cheveux, de la racine à la pointe, connue sous le nom de signe du drapeau..
Les carences en vitamines provoquent des manifestations cliniques importantes dans la muqueuse: le manque de vitamine B provoque des lésions graves de la bouche et des lèvres; la xérophtalmie peut être trouvée en raison d'une carence en vitamine A, accompagnée d'ulcères cornéens; et les dépôts granuleux et la kératomalacie autour des ouvertures naturelles du corps ne sont pas inhabituels.
Dans le Kwashiorkor, il y a toujours un compromis dans la taille et le poids de l'enfant. Bien qu'il s'agisse de certains des premiers signes, le poids et la maigreur sont parfois masqués par l'œdème caractéristique de la maladie. La taille des patients souffrant de malnutrition peut être jusqu'à 80% inférieure au niveau attendu pour leur âge.
L'augmentation du volume - en particulier dans l'abdomen, les chevilles et les pieds - est un signe classique de Kwashiorkor. Cette accumulation de fluides commence dans les zones de pentes dues à la gravité et peut se propager jusqu'au visage, produisant le signe typique de «face de pleine lune». L'œdème des membres inférieurs est symétrique, indolore, froid et laisse des piqûres d'acupression.
La diarrhée est fréquente. Les selles peuvent être molles, avec des restes de nourriture qui n'ont pas été digérés, ou liquides et malodorantes.
Le sang dans les selles indique des lésions intestinales graves. Une autre caractéristique commune chez ces patients est l'infiltration graisseuse du foie avec hépatomégalie palpable.
La plupart des cas présentent un certain degré d'anémie, ce qui est attendu dans tout syndrome de carence. Plus le temps d'évolution est long, plus l'anémie sera prononcée.
Il en résulte la présence d'une tachycardie et d'une cardiomégalie compensatoires, ainsi que des rythmes cardiaques anormaux, des souffles à l'auscultation et une syncope..
Le comportement de l'enfant va de l'apathie habituelle à l'irritabilité occasionnelle. Il semble absent, avec un regard fixe et perdu, souvent immobile et, paradoxalement, inappétissant.
Le système immunitaire affaibli conduit à des maladies infectieuses de plus en plus graves. Des infections opportunistes dues à des germes atypiques apparaissent, difficiles à traiter.
Les globules blancs ne sont pas diminués en quantité, on soupçonne donc que l'immunodéficience est d'origine humorale plutôt que cellulaire.
Les caries sont fréquentes et graves. La perte précoce des dents est courante et dramatique.
Les problèmes d'ossification peuvent entraîner des malformations des membres supérieurs et inférieurs, avec une tendance aux fractures pathologiques. Le chapelet ou le collier branlant est une découverte douloureuse chez les jeunes et les adultes qui ont survécu au Kwashiorkor dans leur enfance..
Le kwashiorkor est un type sévère de malnutrition. Sa cause la plus importante est le manque d'énergie dû à la consommation d'aliments hypocaloriques.
Actuellement, on pense que le manque de macronutriments est plus important que le manque de micronutriments dans la genèse de la maladie, ainsi que le manque d'énergie plus que le manque de protéines..
Cependant, presque tous les auteurs s'accordent à dire que l'origine du Kwashiorkor est multifactorielle. Certains des éléments qui jouent en faveur des carences nutritionnelles et l'apparition de la malnutrition sévère comprennent:
- Sevrage précoce et insuffisant.
- Augmentation de la demande calorique.
- Alimentation déséquilibrée.
- Mauvaise utilisation des préparations pour nourrissons.
- Temps d'alimentation inadéquats.
- Les infections.
- Prématurité.
Il existe actuellement deux autres hypothèses sur l'apparition du Kwashiorkor: l'empoisonnement à l'aflatoxine et la présence de radicaux libres..
Bien que les deux soient intéressants et innovants, aucun n'a été en mesure de tester, au moins individuellement, tous les signes et symptômes qui caractérisent la maladie..
Une série complexe d'événements physiopathologiques est déclenchée chez les individus atteints de Kwashiorkor. Les mécanismes organiques les plus importants qui contribuent à l'apparition des signes et symptômes de la maladie sont discutés ci-dessous..
Dans les premières descriptions de la maladie, les faibles taux d'albumine sérique étaient responsables de l'œdème, mais dans les années 1980, on supposait que ce n'était pas correct car de nombreux enfants enflés conservaient des taux d'albumine normaux. Cependant, les dernières études récupèrent la thèse selon laquelle l'hypoalbuminémie est la cause de l'œdème.
L'albumine est l'une des protéines sériques les plus importantes grâce à ses multiples tâches et, en raison de sa taille, elle est le principal supporteur de la pression oncotique intravasculaire.
En raison d'une carence en albumine, la pression oncotique est perdue dans les vaisseaux sanguins, rendant leurs pores plus perméables et favorisant l'extravasation des composants sanguins..
En raison de la différence de gradients, le plasma sort de l'espace intravasculaire dans l'interstitium, provoquant un œdème et une hypovolémie. Ce phénomène perpétue la condition œdémateuse due à l'activation de facteurs antidiurétiques et à la réabsorption des fluides au niveau rénal, qui à nouveau s'écoulent dans la circulation sanguine. Un cercle vicieux.
Certains facteurs intrinsèques et extrinsèques peuvent contribuer au développement du Kwashiorkor. D'un point de vue endogène, un enfant qui mange moins de nourriture qu'il n'en a besoin pour satisfaire ses besoins caloriques, tire son énergie d'abord de la consommation de graisse corporelle, puis par protéolyse musculaire.
La néoglycogenèse dans le foie est augmentée, il y a une perte de graisse sous-cutanée et une fatigue musculaire. Cela contribue au déficit de poids et de taille, ainsi qu'au développement de troubles musculo-squelettiques et comportementaux. De plus, l'atteinte hépatique nuit à la production d'autres substances nécessaires à la fonction gastro-intestinale.
Ce scénario conduit à divers changements métaboliques nécessaires pour maintenir le fonctionnement du corps.
Lorsque le régime ne couvre pas les besoins en protéines et que la consommation de glucides est élevée, cela entraîne un œdème, un manque de pigmentation de la peau et des téguments, et enfin une anémie et une immunodéficience..
La prise en charge du patient sévèrement malnutri doit être multidisciplinaire et continue. Si cela est fait correctement, le taux de réussite est écrasant. Les enfants réagissent très bien lorsque le traitement commence à temps et en suivant correctement toutes les étapes.
L'OMS propose une prise en charge en trois phases. La première, et la plus complexe, doit être réalisée avec le patient hospitalisé et en suivant une série d'étapes très précises. Les deux autres sont réalisés en ambulatoire. L'intervention est appliquée comme suit:
Il correspond aux premiers jours de traitement, qui représentent généralement les plus critiques pour la santé du patient. Dans son application, 10 étapes fondamentales doivent être suivies:
Toute valeur de glycémie inférieure à 54 mg / dL doit être traitée avec des solutions de dextrose hautement concentrées (minimum 10%). Une fois la glycémie atteinte supérieure à 70 mg / dL, des hydrations de glucose d'entretien sont indiquées.
Si le patient a des températures inférieures à 35 ºC, l'alimentation et l'hydratation doivent être commencées immédiatement. Il doit être entièrement recouvert et utiliser des couvertures thermiques si nécessaire. Évitez les sacs ou les bouteilles d'eau chaude, car ils peuvent provoquer des brûlures.
Des solutions spéciales doivent être utilisées pour les enfants malnutris ou sonnerie lactée si le premier n'est pas disponible. Adapter la prise en charge selon les protocoles locaux de réhydratation orale ou parentérale.
Il faut être très prudent avec le sodium sérique car le corriger en excès peut être mortel. Le potassium et le magnésium sont les autres électrolytes les plus altérés et leur correction peut se faire par voie orale ou intraveineuse. Les valeurs normales peuvent prendre jusqu'à deux semaines pour atteindre.
Les infections actives doivent être prises en charge avec des antibiotiques à large spectre. Rappelez-vous toujours que les enfants malnutris peuvent ne pas avoir de fièvre ou des modifications des tests de laboratoire, même avec des maladies infectieuses graves.
De nombreux auteurs recommandent l'utilisation du métronidazole pour éradiquer les bactéries et parasites gastro-intestinaux, et favoriser la récupération de la muqueuse locale. Une fois que l'enfant est en meilleur état, le programme de vaccination habituel doit être commencé ou complété..
Des suppléments de vitamines et de minéraux doivent être administrés avec le régime. La thérapie par le fer doit être débutée lorsque l'enfant mange normalement et a pris du poids au détriment de la graisse et des muscles, et non à cause d'un œdème.
Il est d'une importance vitale de commencer à nourrir l'enfant dès son entrée dans le centre de soins. La quantité de protéines et de calories nécessaires à son développement normal doit être strictement respectée. L'alimentation orale doit être encouragée avec des apports faibles mais fréquents.
Une fois que l'enfant tolère une alimentation adéquate, un régime de récupération de poids doit être instauré. Cela prend généralement une semaine et se poursuit dans la phase de rééducation et de suivi..
Chez ces patients, il y aura toujours un compromis de développement mental, comportemental et affectif. Ils auront besoin d'un environnement heureux et cordial, avec des personnes qui leur témoignent de l'attention et de l'affection, impliquant les parents s'ils sont présents.
Quand environ 90% du poids corporel normal a déjà été récupéré, vous êtes en présence d'un enfant physiquement rétabli. La taille peut prendre plus de temps à s'améliorer et peut parfois être irrécupérable. L'alimentation et le soutien émotionnel doivent se poursuivre à la maison.
Cette phase est essentiellement nutritionnelle et se déroule à la maison ou là où l'enfant va rester. Le soutien affectif et émotionnel doit être accru, avec la participation de la famille et des animateurs.
Le syndrome de réalimentation est une possibilité à ce stade, donc une augmentation brusque de la nourriture doit être évitée.
Après la sortie, une surveillance permanente de l'enfant et de son environnement doit être maintenue. Les rechutes sont fréquentes et très traumatisantes. Le développement physique, intellectuel, émotionnel et mental adéquat de l'enfant doit être garanti, progressivement, jusqu'à ce que la normalité soit atteinte.
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