le dossiers médicaux Il s'agit d'un document légal et confidentiel dans lequel sont enregistrées les données d'un patient, les données nécessaires pour établir les diagnostics, prescrire un traitement médical et planifier les soins infirmiers si nécessaire.
Dans certains centres de santé et selon les pays, le dossier clinique est considéré comme équivalent au dossier médical du patient. Lorsqu'ils sont considérés comme différents, le dossier comprend les antécédents médicaux.
Une bonne gestion des informations contenues dans ledit dossier confère une protection juridique au patient, aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient et à l'établissement. Il est très utile pour soutenir les programmes d'enseignement, pour les études cliniques et statistiques, entre autres..
Le dossier clinique est l'historique de l'état de santé d'un patient, c'est un instrument écrit qui contient des antécédents, des examens paracliniques, des tests de laboratoire, des diagnostics, des pronostics, des traitements, des réponses du patient auxdits traitements.
Les données nécessaires à l'équipe de santé y sont enregistrées. Comprend toutes les notes de progrès, les interconsultations, les références, les épisodes d'hospitalisation, les chirurgies, etc., c'est-à-dire qu'il contient un enregistrement chronologique de l'état de santé du patient.
Le dossier clinique est généralement ouvert lorsque le patient se rend dans un établissement médical, public ou privé, pour solliciter un type de soins médicaux. Dans certains pays dotés de services de soins publics, des réglementations sont établies pour enregistrer et organiser les dossiers médicaux..
Dans certains établissements de santé, pour les consultations externes, le dossier médical n'est pas ouvert le jour de la consultation mais les jours précédant la consultation, afin que toutes les données personnelles du patient puissent être obtenues et le numéro d'identification au dossier. Actuellement, de nombreuses institutions utilisent des documents numérisés.
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Il s'agit d'un document confidentiel, les informations qu'il contient doivent être traitées avec discrétion et conformément aux codes de déontologie médicale. Le dossier clinique appartient à l'établissement ou au prestataire du service médical. Cependant, le patient a droit à l'information pour la protection de sa santé.
Tous les dossiers médicaux doivent contenir des informations d'identification du patient exactes. Toutes les feuilles de notes ou rapports du dossier doivent être identifiés avec le nom du patient, la date et l'heure de chaque intervention et le nom complet et autographe ou signature numérique de la personne qui l'a préparé..
Il doit refléter fidèlement l'évolution de la maladie du patient et ses données ne peuvent être ni modifiées ni falsifiées. La langue doit être précise, technique et, dans la mesure du possible, elle ne doit pas comporter d'abréviations ou d'acronymes, elle doit avoir une écriture lisible sans modifications ni plots et être maintenue en bon état..
Dans certains pays, il existe des réglementations pour la gestion des dossiers cliniques et les institutions publiques et privées sont tenues de conserver les dossiers cliniques pendant une période minimale de cinq ans après la dernière consultation enregistrée..
En résumé, les caractéristiques générales du dossier clinique peuvent être énumérées:
-Bien identifié.
-Confidentiel.
-Assurance (seul le personnel de santé autorisé y aura accès).
-Disponible (si nécessaire).
-Non transférable.
-Lisible.
-Véridique.
-Il doit avoir l'exactitude et la précision dans son contenu.
-Soyez préparé avec rigueur technique.
-Plein.
-Il doit inclure l'identité de tout médecin ou personnel de santé impliqué dans les soins aux patients et la gestion médicale. Nom complet, signature manuscrite ou numérique et carte d'identité professionnelle.
-Feuille avant: données pour l'identification du centre de santé, y compris le type, le nom et l'adresse. Nom, sexe, âge et adresse de la chambre du patient et autres données éventuellement nécessaires, notamment celles exigées par les réglementations sanitaires.
-Antécédents médicaux complets.
-Notes d'évolution.
-Résultats de laboratoire et de cabinet.
-Formulaire d'inscription.
-En cas d'hospitalisation: note d'admission, notes d'évolution et note de sortie, note d'urgence initiale si le patient a été admis par les urgences, notes d'observation, notes pré-opératoires et notes post-opératoires, le cas échéant.
-Note de référence et / ou transfert.
-Consultations et références.
-Feuilles de travail sociales.
Autres documents: consentement éclairé. Fiche de soins infirmiers. Fiche d'indication médicale.
L'historique médical doit être rempli par le médecin traitant et comprend:
-Interrogatoire: carte d'identité, antécédents familiaux et affections héréditaires, antécédents personnels pathologiques (y compris les dépendances, le cas échéant) et non pathologiques, maladie ou toute maladie actuelle (y compris le tabagisme, la consommation d'alcool et autres) et interrogatoire par les systèmes et appareils corporels.
-Exploration physique. Vous devez avoir au minimum: des habitudes (sportives, sédentaires, etc.), des signes vitaux (pouls, température corporelle, tension artérielle, fréquence cardiaque et fréquence respiratoire), des données sur la tête, le cou, la poitrine, l'abdomen, les membres (supérieurs et inférieurs) ) et les organes génitaux.
-Résultats des études précédentes et actuelles.
-Traitements ou thérapies précédemment utilisés et leurs résultats.
-Diagnostique.
-Traitement et indications médicales; dans le cas des médicaments, indiquer au moins: la dose, la voie et la périodicité.
-Notes d'évolution, qui doivent être rédigées par le médecin traitant à chaque consultation ambulatoire.
Le dossier clinique est le document établi à la suite de l'entretien médecin-patient, ainsi que le journal de chaque patient hospitalisé. Chaque fichier stocke les données cliniques commandées, de chaque cas clinique qui arrive à l'hôpital ou de chaque patient qui entre dans un cabinet. C'est la base de l'assistance, de l'enseignement et de la recherche en médecine.
Ce n'est pas simplement un autre rôle dans la bureaucratie institutionnelle, ou une simple procédure administrative, l'importance du dossier clinique transcende la relation médecin-patient. Pour le patient, avoir un dossier signifie confiance, cela signifie aussi que l'attention lui est portée.
Pour le médecin traitant, c'est la base de données qui fournit des éléments de diagnostic et de traitement, comprend des données pour des programmes d'études, de recherche ou de traitement pour des cas spécifiques.
Pour le médecin en formation, le dossier clinique est son précieux outil d'apprentissage. Dans les séances cliniques, le dossier est l'axe fondamental qui relie la théorie à la pratique
Pour l'infirmière, le dossier clinique est un instrument de communication avec les médecins traitants, il comprend les observations et le résultat d'une surveillance continue qui sont généralement déterminants pour la prise en charge thérapeutique.
C'est la base de données de la recherche clinique, qui permet de calculer les données de morbidité et de mortalité et de mettre en œuvre des systèmes de surveillance épidémiologique et d'éducation sanitaire, entre autres..
Si le dossier clinique est électronique, plusieurs avantages sont obtenus, comme l'espace de stockage. Les informations sont immédiatement disponibles, tant pour le médecin traitant que pour toute consultation du personnel autorisé. De plus, les commandes à la pharmacie, au laboratoire et aux examens médicaux peuvent être émises immédiatement dans les systèmes interconnectés.
Ci-dessous, un exemple de format d'une partie d'un dossier médical électronique développé par la société "Handy Patients Enterprise", d'origine suisse et mis en œuvre dans de nombreux pays européens et américains.
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