Les Critères de Gibbs sont une série de directives cliniques qui ont été classiquement utilisées pour poser le diagnostic de la chorioamnionite. La chorioamnionite est un processus inflammatoire infectieux aigu des membranes placentaires accompagné d'une infection du contenu amniotique, c'est-à-dire du liquide amniotique, du cordon ombilical et / ou du fœtus..
La chorioamnionite est également appelée infection intra-amniotique ou amnionite et peut être accompagnée d'une rupture prématurée des membranes ou du sac amniotique et d'un accouchement prématuré. Elle touche entre 2 et 11% des femmes enceintes et dans ces cas 5% des fœtus.
La chorioamnionite doit toujours être suspectée lorsque la femme enceinte a de la fièvre sans autre source apparente d'infection..
La chorioamnionite est une cause importante de morbidité et de mortalité materno-fœtales. Pour la mère, elle est associée à un risque accru de détresse respiratoire adulte, de septicémie, d'hémorragie post-partum, d'hystérectomie et de mortalité. Pour le fœtus, le risque de faible score APGAR, de septicémie, d'hémorragie, de naissance prématurée, de troubles du développement neurologique et de mort fœtale augmente..
Bien que les critères de Gibbs permettent de poser un diagnostic clinique de cette pathologie, d'autres tests, principalement l'amniocentèse (prélèvement d'un échantillon de liquide amniotique), permettent de corroborer le diagnostic, d'identifier le germe et d'établir une thérapie adéquate.
Index des articles
En 1982, Gibbs et al.ont rapporté une série de critères cliniques permettant le diagnostic de la chorioamnionite. Ces critères sont toujours en vigueur, bien qu'ils aient été modifiés et complétés.
Critères cliniques de Gibbs:
- Apparition d'une fièvre maternelle supérieure ou égale à 37,8 ° C. (Actuellement ≥ 38 ° C)
Les critères ci-dessus et au moins deux des éléments suivants:
- Tachycardie fœtale supérieure à 160 battements / minute.
- Leucocytose maternelle supérieure à 15000 leucocytes / mm3.
- Irritabilité utérine se manifestant par une douleur à la palpation ou avec les mouvements du fœtus et / ou avec des contractions utérines.
- Leucorrhée vaginale ou pertes vaginales nauséabondes.
Certains de ces critères sont très non spécifiques et permettent la suspicion de chorioamnionite, mais ils doivent être confirmés par amniocentèse.
En amniocentèse, une étude biochimique du liquide amniotique est réalisée pour mesurer le glucose et la présence de leucocytes et une étude microbiologique avec coloration de Gram, en plus d'une culture et d'un antibiogramme, pour les microorganismes aérobies et anaérobies..
Dans les cas où l'amniocentèse ne peut techniquement pas être réalisée, comme lorsque les sacs se sont rompus et que l'anhydramnios est présent, les critères de Gibbs sont ceux qui peuvent guider le diagnostic..
Dans certains cas, même si les critères de Gibbs ne sont pas remplis, une chorioamnionite peut être suspectée lorsque la mère a une fièvre persistante sans autre foyer apparent, des signes d'irritabilité utérine et une augmentation de la protéine C-réactive (CRP). Dans ces cas, certains tests paracliniques peuvent aider à confirmer le diagnostic..
La numération formule sanguine et la protéine C-réactive montrent une leucocytose et une augmentation de la CRP.
L'amniocentèse peut montrer des taux de glucose très bas (moins de 5%), des germes peuvent même être vus avec la coloration de Gram. Une fois l'amniocentèse effectuée, la culture et l'antibiogramme de l'échantillon seront indiqués. Cela peut confirmer le diagnostic de chorioamnionite..
Les tests de cardiotocographie fœtale (NST) sans stress peuvent montrer, dans ces cas, des fréquences cardiaques fœtales très élevées (plus de 160 x minute) et une activité dynamique utérine irritante qui ne répond pas aux tocolytiques..
Un autre test permettant d'évaluer l'état du fœtus est le «profil biophysique fœtal», qui est un test échographique en temps réel qui permet d'évaluer les mouvements spontanés du fœtus, les mouvements respiratoires, le tonus musculaire et le liquide amniotique. Le profil biophysique dans ces cas est modifié.
Si la température maternelle, sans autre source apparente d'infection, est supérieure ou égale à 38 ° C, une hémoculture est indiquée.
Une fois le diagnostic clinique de chorioamnionite confirmé, la grossesse doit être interrompue quel que soit l'âge gestationnel et des antibiotiques doivent être administrés. L'amnionite n'est pas une indication de césarienne. La césarienne ne sera pratiquée que sous indication obstétricale.
L'accouchement vaginal est une voie beaucoup plus sûre, car il représente un risque moindre pour la mère. Pendant l'accouchement par voie vaginale, une surveillance fœtale continue et un traitement antibiotique de la mère doivent être maintenus. Le délai de livraison ne doit pas dépasser 12 heures.
Les antibiotiques de choix au départ sont:
- Gentamicine: 1,5 mg / kg IV comme dose initiale à suivre avec 1 mg / kg IV toutes les 8 h (s'il n'y a pas d'atteinte rénale).
- Clindamycine: 900 mg IV toutes les 8 h.
- Pénicilline: 3.000.000 d'unités IV toutes les 4 h.
- Vancomycine: 15 mg / kg et pipéracilline / tazobactam 4,5 g IV toutes les 6 h.
Le traitement est maintenu jusqu'après l'accouchement. Si la fièvre persiste après l'accouchement, poursuivre le traitement et les modifications seront apportées en fonction des résultats des cultures et des antibiogrammes déjà indiqués..
Après l'accouchement, un échantillon du placenta sera prélevé pour la culture et une étude anatomopathologique de celui-ci sera indiquée..
S'il y a une indication formelle d'interrompre la grossesse par césarienne, certaines règles d'asepsie spéciales doivent être suivies pendant la chirurgie pour éviter la contamination des tissus extra-utérins. Ces normes comprennent les éléments suivants:
- Des compresses doivent être utilisées pour empêcher le liquide amniotique contaminé de s'écouler hors de l'utérus.
- L'utilisation de l'unité électrochirurgicale doit être restreinte.
- Toutes les zones ou tous les tissus qui peuvent avoir été contaminés et infectés doivent être soigneusement lavés.
- Le chirurgien doit changer les gants pour procéder à la fermeture de la paroi abdominale.
- Il n'y a pas d'avantages en termes d'approches différentes de la césarienne, car l'incidence des infections dans ces cas est la même.
- En période postopératoire et pendant une période d'au moins 7 jours, l'antibiothérapie doit être maintenue..
Étant donné que le plus grand facteur de risque d'amnionite fongique est la grossesse avec DIU ou cerclage, chez ces patientes, le fluconazole 400 mg / jour IV doit être ajouté au traitement antibiotique..
En fonction des semaines de gestation (30 à 33 semaines), un traitement sera mis en place pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus. Dans ces cas, si possible, vous devez attendre 48 heures avant d'interrompre la grossesse pour pouvoir placer deux doses de bétaméthasone..
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